Dr. Juan Carlos Abril. Traumatología y ortopedia infantil
Martes, 21 de Noviembre de 2017

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COLUMNA.

ESCOLIOSIS O CURVA LATERAL

Es una curvatura lateral de la columna que puede aparecer a cualquier nivel de la espalda. Se pierde la normal alineación de los huesos que protuyen en la espalda. Puede tener forma de “S” o forma de “C”. La escoliosis es una deformación y no debe confundirse con la actitud escoliótica o mala postura. La escoliosis en el niño no es dolorosa, y si se presenta con dolor debemos buscar una enfermedad subyacente.

Los padres deben tener claro que la mayor parte de las escoliosis son leves y no aumentarán tanto como para necesitar tratamiento. Simplemente la vigilancia expectante por parte del Traumatólogo puede ser suficiente.

              fig. 1 fig. 2              

La escoliosis es en esencia la rotación de la vértebras que secundariamente empujan las costillas en el lado convexo de la curva y provocan que las costillas se amontonen en el lado cóncavo. En los casos más avanzados, la caja torácica entera toma una forma ovoide provocando que las costillas en el lado cóncavo protruyan hacia delante, mientras que las costillas en el lado opuesto están deprimidas. (Las chicas jóvenes con casos más avanzados pueden así alarmarse porque un pecho parece ser más pequeño que el otro. En realidad, el desarrollo del pecho es normal; y lo alterado esta la base donde asienta que son las costillas.

Además, los espacios discales se vuelven más estrechos en el lado cóncavo de la curva y más anchos en el lado convexo. Las vértebras también se acuñan y son más gruesas en el lado convexo. En el lado cóncavo de la curva, los pedículos y las láminas son más cortos y finos y el canal vertebral raquídeo más estrecho.

Los cambios estructurales descritos son más frecuentes en las formas idiopáticas de escoliosis; la patología puede variar algo en las formas paralítica y congénita. Generalmente, en la curva paralítica, que está causada por un desequilibrio muscular grave (ej. en la poliomielitis) las costillas adoptan una posición casi vertical en el lado convexo.

En la Figura 2: En A, la apófisis espinosa está desviada hacia el lado cóncavo. En B, la costilla es presionada lateralmente y anteriormente. En C, el cuerpo vertebral está distorsionado hacia el lado convexo. En D, la costilla es empujada posteriormente y la caja torácica es más estrecha.


Síntomas

La escoliosis ocurre en niños y adolescentes, y muy rara vez en adultos. Generalmente cuando se diagnostica una escoliosis en el adulto es una deformidad que se inició en la infancia y que pasó desapercibida.

La deformidad puede comenzar en la edad infantil (0 a 3 años), juvenil (4 a 10 años) o adolescente (mayores de 10 años). La mayor parte de ellas se detectan a partir de la edad de 10 años. Por ello los padres deben estar atentos a partir de esa edad y deben vigilar cada 3-6 meses la espalda de su hijo. La deformidad puede ser detectada a simple vista en función de las alteraciones estéticas que produce, como son:
El niño más joven que desarrolla una curva estructural, tiene un peor pronóstico porque el riesgo de progresión es más largo. Si una niña madura tarde o tiene la menarquia retardada, también hay un período más largo para que se produzca la progresión de la curva. Aunque muchas curvas se descubren por primera vez aproximadamente a los 12 - 13 años, ya estaban probablemente presentes desde hacía algún tiempo pero no se observaron hasta que la aceleración del crecimiento adolescente se produjo.

Con la llegada del reconocimiento médico escolar, se identifican muchas curvas tempranas y los niños pueden ser seguidos desde muy jóvenes.


Factores de riesgo

La causa de la escoliosis se desconoce, pero existen factores clínicos íntimamente relacionados con la deformidad:
Tipos de Escoliosis
Patrones típicos

Curva torácica derecha >60º

La curva torácica derecha es uno de los patrones idiopáticos más comunes. La curva se extiende por lo general e incluye D4, D5 ó D6 en su terminación superior y Dll, D12 6 Ll en su límite inferior. Típicamente, estas curvas son altamente estructurales (no corrigen en la inclinación lateral). Debido a la severa rotación vertebral, las costillas en el lado convexo se deforman seriamente dando como resultado un defecto estético marcado y un serio deterioro de la función cardiopulmonar cuando la curva excede de 60º. Las curvas torácicas derechas pueden desarrollarse rápidamente y deben tratarse pronto para lograr una mejoría estética y funcional aceptable.

Aunque la curva torácica derecha siempre es una curva mayor (es decir, la curva es estructural e importante), generalmente existen curvas más pequeñas en la dirección opuesta encima y debajo de la curva. Estas curvas son secundarias o compensadoras y se suelen relacionar con curvas menores. Una curva compensadora tiende a mantener la cabeza del paciente sobre la pelvis en un esfuerzo del cuerpo por mantener la columna en «equilibrio».

Curva Toraco-Lumbar Dcha

Curva toraco-lumbar derechaLa curva toracolumbar es un patrón de curva idiopática bastante común. La terminación superior se extiende e incluye D4, D5 6 D6 y la terminación inferior incluye L2, L3 y L4.

Como en las curvas torácicas derechas, suele haber curvas torácicas superiores y lumbares inferiores menores. Típicamente, la curva toracolumbar es menos deformadorá estéticamente que la curva torácica; sin embargo, puede causar una grave distorsión de la costilla y el flanco como resultado de una rotación vertebral.


Curva Lumbar Izquierda. Se puede ver la oblicuidad pélvica

La curva lumbar principal es bastante común y generalmente va desde la Dll ó D12 hasta L5, En el 65% de los casos, la curva es hacia la izquierda. La columna dorsal encima de la curva no desarrolla una curva estructural compensadora y permanece flexible. Las curvas lumbares principales no son muy deformantes pero se vuelven rígidas y pueden conducir a una lumbalgia intensa en edades avanzadas y durante el embarazo y el parto.

Doble curva Torácica Derecha-Lumbar

La doble curva mayor consiste en dos curvas estructurales de prominencia similar.

Pueden ser una curva torácica derecha asociada a una lumbar izquierda (es la mas frecuente), o una doble curva torácica (torácica derecha alta y torácica izquierda baja). Cuando estas curvas son iguales en direcciones opuestas, es extremadamente difícil identificarlas porque existe sólo una pequeña evidencia estética de deformidad. No obstante, en las curvas torácicas altas, el contorno de los hombros está generalmente muy distorsionado y la deformidad es de este modo bastante obvia.

Progresión o Aumento de la Escoliosis Idiopática

Las escoliosis de pequeña magnitud dejan de aumentar tras el desarrollo sexual y la madurez esquelética. Las curvas que llegan a tener una magnitud de entre 60 y 90 grados pueden seguir aumentando en la edad adulta a una velocidad de 1 grado por año, de media. Este hecho fue estudiado por autores españoles en los años 80 (Dra. Ceballos).

Pueden existir además factores que favorezcan la progresión durante la vida adulta, como por ejemplo pacientes con una carga genética importante, o un patrón de curva que sea muy desequilibrante (curva torácica, toracolumbar o lumbar), o un tono muscular extremadamente pobre, especialmente en las mujeres que se han vuelto sedentarias y han ganado peso.

Las pacientes con escoliosis que se quedan embarazadas no experimentan necesariamente un incremento de su curva, pero puede aumentar el dolor de espalda como igualmente puede suceder a embarazadas sin escoliosis.

Los pacientes con escoliosis deben someterse a exámenes médicos para determinar la progresión de la curva, y comenzar el tratamiento en caso de estar indicado.

Ni el paciente ni el Traumatólogo deben desentenderse de la escoliosis una vez que el niño se hace adulto.

Tratamiento Ortopédico: Corsé


      Corsé de Boston para la corrección
      de la escoliosis evolutiva (previene
      el aumento de la deformidad).
      No todos los corsés se hacen igual.
      Busque una buena ortopedia que se
      responsabilice del mantenimiento y
      reajuste.

El corsé se usó por primera vez durante la edad Media, cuando los grupos sociales acaudalados, en su mayoría reyes y miembros de las cortes, mandaron a los armeros moldear corsés con el fin de detener la progresión de la escoliosis.

Desgraciadamente se trataba, sencillamente, de aparatos pasivos y no incorporaban los principios correctores activos que fueron finalmente descritos en 1946 por Blount y Schmit con el desarrollo del corsé de Milwaukee tanto para la escoliosis como para la cifosis.

En los últimos años, los corsés de perfil bajo se han desarrollado. Estos corsés no necesitan un collar de cuello para ser eficaces. La aceptación del paciente es mucho mayor porque apenas se ven bajo la ropa. Son particularmente útiles en las curvas torácicas inferiores y lumbares.

Al principio, se recomienda llevar el corsé durante 23 horas diarias. Los niños pueden correr y jugar con ellos con relativa facilidad. Se llevan sobre una larga camiseta; los ejercicios se realizan diariamente con y sin el corsé para fortalecer los músculos que son inmovilizados por el corsé.

Los ejercicios en sí, no corrigen la escoliosis pero ayudan a mantener un buen tono muscular de la espalda, que frecuentemente se pierde tras la inmovilización.


Los niños con curvas medianas y ligeramente progresivas pueden ser controlados con la aplicación de un corsé a tiempo parcial durante 17 horas diarias. De este modo, el niño no tiene que llevar el corsé en el colegio.

Los expertos de todo el mundo están de acuerdo en que la mayoría de las curvas acaban aproximadamente donde empezaron cuando se aplica el corsé por primera vez.

En otras palabras, si un niño presenta una curva torácica derecha de 30º, y el tratamiento mediante corsé logra reducirla a unos 20º, tras la retirada del corsé al final del crecimiento, la curva empeorará hasta su magnitud máxima antes del tratamiento. Esta pérdida de corrección no es un fracaso terapéutico sino una gran victoria, ya que se ha impedido a esta curva que progrese hasta los 50º ó 60º, magnitud que llega a ser quirúrgica.


Los pacientes portadores de corsés deben ser examinados en visitas regulares para reajustar el corsé.

Se recomienda intervalos de 5-8 meses, momento en el que se realiza una radiografía de control. El periodo de uso del corsé es generalmente de varios años, hasta completar el desarrollo óseo (Risser 5).

El factor más importante en la aplicación del corsé es que la familia debe cooperar enteramente y que el paciente debe estar dispuesto a llevar el corsé hasta que se complete el crecimiento.

Los niños han aprendido a aceptar los correctores dentales, que se han convertido en realidad en un símbolo de estatus en muchos barrios ricos. El corsé, sin embargo, nunca alcanzará semejante estatus social, aunque es ciertamente tan importante en el aspecto funcional y estético tener una espalda recta y sin dolor.

En la mayoría de los casos, la actuación temprana y el corsé pueden ayudar a evitar la cirugía

Generalmente, la mayoría de los Traumatólogos sugieren la aplicación de un corsé en las curvas a partir de 24º, pero ello depende del potencial de aumento que tenga, y este depende de la edad, desarrollo óseo y de la causa de la escoliosis.

No obstante, dado que la rotación de las vértebras torácicas puede convertirse en un problema estético sumamente serio incluso en las curvas muy por debajo de esta cifra, se puede colocar en curvas de menor magnitud que presenten una gran rotación vertebral o una elevación escapular inestética. Con el tiempo, el corsé se lleva sólo por la noche hasta que la columna presente una maduración completa.

Todos los pacientes que han sido tratados con corsé deben vigilarse a intervalos de 2 a 3 años durante su vida, para evaluar la progresión de la curva adulta. Cuanto mayor es la corrección de la curva con el corsé, menos probabilidades existen de que la curva progrese significativamente en la vida adulta.

Tratamiento quirúrgico.


La primera fusión espinal fue realizada por el doctor Russefl Hibbs, en el Hospital Ortopédico de Nueva York en 1911. Desde entonces, los progresos en las técnicas quirúrgicas han incrementado el éxito de la cirugía espinal para la escoliosis.

Generalmente se piensa que el corsé es un método conservador. Su aplicación durante 5-8 años difícilmente puede ser llamado conservador. En realidad, el tratamiento quirúrgico en muchos casos es más conservador que el tratamiento no quirúrgico. La corrección quirúrgica de la escoliosis, realizada por un equipo de expertos en un hospital moderno, es estadísticamente más segura para un niño que un viaje en automóvil. Para una chica de doce años con una curva progresiva de 40º, una intervención rápida y correcta es preferible a un corsé durante varios años en el período más importante de su vida. Después de la intervención, los pacientes sólo tienen una pequeña incapacidad y pueden llevar vida normal, sin temor a la progresión de la curva. La idea de retardar la intervención hasta que el paciente madure no siempre es válida, especialmente si la curva progresa implacablemente y no responde a la aplicación del corsé. Cuando es obvio que la curva del paciente está progresando a pesar del, corsé, la cirugía debe realizarse en ese punto para obtener una mejor corrección.

Las principales indicaciones para la intervención son: El primer objetivo de la cirugía de la escoliosis es lograr una fusión espinal y estabilización de la curva. Algunas curvas pueden corregirse considerablemente especialmente en los pacientes más jóvenes y flexibles. Por lo general, la instrumentación metálica que se coloca dentro del cuerpo tiene como fin retener la columna en la mejor posición posible mientras se lleva a cabo la fusión ósea que las vértebras deben producir de forma natural. En el acto quirúrgico las articulaciones vertebrales y otras estructuras óseas son "rascadas" para producir sangrado que aumento el índice de unión ósea vertebral. Sin esta fusión vertebral realizada adecuadamente, la instrumentación sufrirá fatiga y fracasará el tratamiento quirúrgico.

Tras la operación quirúrgica, la mayoría de los pacientes permanecen en el Hospital durante 7 u 8 días, los adultos sólo un poco más. La cirugía de la escoliosis es más difícil de llevar a cabo en adultos que en niños debido a que las curvas han tenido una larga permanencia, debido al mayor número de complicaciones médicas graves y la ansiedad. La fusión postoperatoria o la aplicación de un corsé no suele ser necesaria con las técnicas de instrumentación más nuevas. Se recomienda a veces un corsé de perfil bajo durante varios meses para proteger al paciente contra accidentes, especialmente en la escuela, que podrían afectar seriamente al resultado quirúrgico.

Después de la intervención, casi todos los pacientes regresan al colegio o al trabajo dentro de las dos o tres semanas posteriores. El ejercicio vigoroso, como montar en bicicleta, no está recomendado durante los primeros meses. Sin embargo, muchos pacientes pueden jugar o hacer deportes como el tenis, 3 a 4 meses después de la operación. Finalmente se pueden reanudar casi todas las formas de ejercicio evitando quizás los riesgos de deportes como el esquí o la equitación debido a la presencia de la fijación metálica en la espalda.

La fusión espinal necesita generalmente un año para consolidar y un segundo año para convertirse en hueso lamelar duro.


El difícil cuidado y manejo de los pacientes escolióticos no puede precipitarse. El paciente y su familia requieren supervisión y tratamiento durante un largo período de tiempo. Se necesita un enfoque de equipo incluyendo el ortopeda, el fisioterapeuta, la enfermera, el médico y la familia trabajando juntos para obtener el mejor resultado posible.

El reconocimiento temprano y el tratamiento rápido, son objetivos comunes que los Traumatólogos promovemos, y son claves para prevenir las deformidades espinales progresivas que aún son demasiado frecuentes en todo el mundo.


La escoliosis puede ser devastadora tanto para el paciente como para su familia, pero el futuro de los pacientes escolióticos es realmente brillante.

El objetivo del tratamiento es devolver al paciente una vida útil y funcional, con el menor trauma emocional y físico posible.

Nuevas investigaciones se están desarrollando constantemente que hacen posible nuevas técnicas menos agresivas y mas eficaces.

CIFOSIS O CURVA ANTERO-POSTERIOR

ESPALDA REDONDA DEL ADOLESCENTE o CIFOSIS POSTURAL

La cifosis es por definición una desviación postural de la columna en el plano sagital fuera de sus límites. Generalmente, se considera que la cifosis normal se halla entre 20º y 40º (método de Cobb). El tipo más común de cifosis es la cifosis postural. No es una condición directamente patológica pero parece formar parte de la postura adolescente que se está volviendo demasiado común. Los niños adoptan extrañas actitudes sentados y erectos que agravan su cifosis postural, especialmente durante la aceleración del crecimiento adolescente, a menos que se tomen medidas terapéuticas. La cifosis postural es especialmente común en las chicas adolescentes. El desarrollo de los senos hace a veces que las chicas sean extremadamente tímidas; pudiendo adoptar un caminar cabizbajo de dorso redondo, para esconder los incipientes pechos, en particular si la chica es alta para su edad. Si se coge a tiempo, este tipo de cifosis se puede corregir generalmente con ejercicios posturales. En algunos casos, un corsé espinal también puede ser muy correctivo.


CIFOSIS PATOLÓGICA DE SCHEUERMAN

Es la espalda cargada patológica mas frecuente. Se llama cifosis de Scheuermann y se caracteriza por una larga cifosis arqueada y fija que se desarrolla durante la adolescencia. Se debe a una deformidad cuneiforme de generalmente tres a cinco vértebras con alteraciones radiológicas específicas. El característico acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales con una talla anterior disminuida fue descrita por primera vez en 1920 por Scheuermann, que dejó claro que la enfermedad sólo podía diagnosticarse definitivamente después de un examen radiológico. La definición radiológica de la cifosis torácica de Scheuermann fue desarrollada por Sorensen; se trata de un cifosis que incluye al menos tres vértebras adyacentes, cada una con una cuña de 5º o más.

La etiología de la cifosis de Scheuermann es desconocida; sin embargo, se han propuesto centenares de teorías. La enfermedad de Scheuermann es una causa común de cifosis torácica que rara vez es dolorosa, y típicamente, los pacientes están más preocupados por la deformidad estética.

Existen dos tipos principales de cifosis de Scheuermann: la forma torácica, hereditaria, progresiva e indolora y el tipo dorsolumbar, generalmente doloroso.

Clínicamente, la enfermedad dorsolumbar de Scheuermann se acompaña de un período de dolor moderadamente intenso con la actividad. La cifosis dorsolumbar se produce más frecuentemente en chicos que en chicas (2: l), y se observa especialmente entre los 13 y los 17 años y es más agresiva durante la aceleración del crecimiento. Puesto que se da tan a menudo en atletas jóvenes, se sospecha una lesión por stress localizado en las placas vertebrales de crecimiento. En la mayoría de los casos la enfermedad temprana de Scheuermann puede tratarse con un corsé correctivo. Los pacientes que tienen cifosis pueden tener también escoliosis asociada. Por lo tanto es necesario obtener radiografías en posición erecta anteroposteriores y laterales.


CIFOSIS CONGÉNITA

La deformidad cifótica es secundaria a un defecto de segmentación (barra congénita o vértebras en bloque) y rara vez provoca ningún déficit neurológico.

Sin embargo, una cifosis progresiva causada por un defecto de formación (vértebras en cuña o hemivértebras) puede conducir a la paraplejía.

Con un defecto parcial de formación, el canal vertebral puede permanecer en una alineación correcta o luxarse, pero los déficits neurológicos pueden producir que se luxe el canal o no.

Aunque se puede observar el deterioro funcional en el nacimiento o al principio de la infancia, se produce con mayor frecuencia en el momento de mayor crecimiento en la adolescencia.

Una vez presentes, los déficits neurológicos declinan gradualmente o progresan rápidamente si son agravados por un traumatismo menor. En una cifosis congénita, la espasticidad (un síntoma temprano de mielopatía) indica la necesidad de una evaluación para una fusión espinal con descompresión anterior de la médula espinal.

La imagen de resonancia magnética (RNM) ha sustituido a la mielografía tomográfica computerizada como procedimiento de elección en el diagnóstico de los defectos intraespinales.

En lactantes y niños pequeños cuyos elementos posteriores son aún cartilaginosos, la utrasonografla es un excelente instrumento de investigación.

Los corsés y otras técnicas no quirúrgicas tienen un campo de aplicación muy limitado en el manejo de la cifosis congénita.

Antes de que se desarrolle una cifosis significativa, la fusión espinal puede hacerse muchas veces por un abordaje posterior. En los niños con déficit neurológico secundario a una cifosis congénita o secundaria y una deformidad fija, la descompresión del canal espinal es esencial.

Si la cifosis o la cifoescoliosis es flexible, una tracción gradual puede mejorar la función neurológica, pero la tracción de una cifosis rígida está contraindicada.


DOLOR DE ESPALDA

El 90% de la población ha tenido un episodio al menos de dolor de espalda. Se trata de un cuadro clínico muy invalidante, tanto que se convierte en una de las primeras causas de baja laboral.

Ante un simple dolor de espalda pueden esconderse multitud de enfermedades. Pueden ser el síntoma guía o un síntoma acompañante de la enfermedad.

Causas.

La conformación anatómica de la columna vertebral predispone a que ciertas regiones tengan una predisposición a determinadas lesiones, produciendo lesiones con una determinada expresión clínica (ciática, por ejemplo).
Tratamiento Información y consejos al paciente: Deberíamos ser conscientes de que una postura incorrecta mantenida durante tiempo, en tareas aparentemente no penosas, puede llegar a producir lesiones acumulativas en la columna vertebral.

Los problemas y dolores de espalda no sólo se producen por levantar cargas pesadas, o por levantarlas incorrectamente, sino que se pueden producir como consecuencia de la adopción de simples posturas incorrectas y de la realización de movimientos incorrectos en la vida diaria: coger bolsas o cajas, hacer las camas, planchar, o coser etc.

Los trastornos y dolores de espalda no son exclusivos de las personas de edad avanzada, sino que las personas jóvenes y edad media las sufren con gran frecuencia, si no adoptan las precauciones debidas.

Hemos de alcanzar un buen nivel de calidad en las condiciones de trabajo, en la vida diaria y en las del ocio, sobre todo en el deporte.

La experiencia demuestra que las personas que no han sido debidamente instruidas, no adoptan espontáneamente posturas correctas para la seguridad de su espalda.